Individuell plan, Koordinator og Koordinerende enhet. Ansvarsgruppe

Definisjon:

En individuell plan er en overordnet plan, et felles verktøy på tvers av fagområder, nivåer og sektorer. Den erstatter ikke behovet for detaljerte delplaner/fagplaner. 

I Molde kommune er det Kontor for tildeling og koordinering som er Koordinerende enhet.

I Molde kommune benyttes arbeidsverktøyet SamPro, et nettbasert samarbeids- og koordineringsverktøy.

Målsetting med individuell plan:

  • Skal bidra til å sikre at søker får et helhetlig, koordinert og individuelt tilpasset tjenestetilbud.
  • Skal bidra til å sikre søkers medvirkning og innflytelse.
  • Skal bidra til å styrke samhandlingen mellom søker og tjenesteyter og ev. pårørende.
  • Skal bidra til å styrke samhandlingen mellom tjenesteyterne på tvers av fag, nivåer og sektorer.

Målsetting med koordinator:

Målsetting med koordinator er det samme som for Individuell plan.
Ut over denne gjelder:

  • Skal bidra til å sikre nødvendig oppfølging og samordning av tjenestetilbudet samt framdrift i arbeidet med Individuell plan.
  • Oppnevnes i forbindelse med Individuell plan, men skal også tilbys selv om vedkommende takker nei til Individuell plan.
  • Har hovedansvar for koordinering av tjenester – ikke eneansvar – og oppfølging av den enkelte søker.

Målsetting med ansvarsgruppe:

  • I forbindelse med arbeidet med og oppfølging av Individuell plan kan det være hensiktsmessig å opprette ei ansvarsgruppe.
  • Samarbeidsarena som skal samordne enkelttiltakene fra ulike yrkesgrupper og fagfelt rettet mot søker.
  • Ei ansvarsgruppe har ingen formell vedtaksmyndighet.

Kriterier for tildeling individuell plan og koordinator:

Tjenestene kan være aktuelle dersom søker:

  • har behov for langvarige og koordinerte tjenester. Behovet må ha en viss varighet og søker må ha minst to eller flere helse- og omsorgstjenester, det vil si tjenester fra forskjellige tjenesteytere, og at tjenestene bør ses i sammenheng.
  • har behov for tilbud både etter loven her og spesialisthelsetjenesteloven eller psykisk helsevernloven

Tildeling kan også skje ved at helsepersonell gir melding om at søker har behov for Individuell plan og koordinator. Her gjelder regler om samtykke. Melding vil bli gitt til Koordinerende enhet.

Standard for tjenesten:

Individuell plan skal angi:

  • Søkers samtykke til utarbeidelse av planen og deltagernes tilgang til taushetsbelagte opplysninger.
  • Hvem som er koordinator.
  • Oversikt over søkers mål, ressurser og behov for tjenester.
  • Hvem som deltar i arbeidet med planen.
  • Hva søker, andre bidragsytere og pårørende vil bidra med i planarbeidet.
  • Oversikt over samarbeidende tjenesteytere, institusjoner og etater.
  • Aktuelle tiltak og omfanget av disse.
  • Hvordan tiltakene skal gjennomføres.
  • Tidspunkt for evaluering og eventuelle justeringer av planen.

Koordinatorrollen er profesjonsnøytral og kan ivaretas av mange ulike profesjoner fra ulike sektorer. Det skal legges stor vekt på hva søker ønsker ift hvem som oppnevnes som koordinator, men det er kommunen som tar den endelige avgjørelsen.

Den som oppnevnes som koordinator:

  • Bør ha søkers tillit.
  • Etablerer og vedlikeholder et godt forhold til søker.
  • Kjenner til kommunens tjenester og saksgang slik at det blir mulig å koordinere de tjenestene søker har behov for.
  • Kommer fra det fagområdet som er mest naturlig ut fra søkers situasjon, alder og kompleksitet i hjelpebehov.
  • Har ansvar for at arbeidet med Individuell plan startes og koordineres.
  • Skal sørge for at nødvendig opplæring i bruken av Sampro blir gitt.

Koordinator hentes fortrinnsvis fra følgende områder:

  • Barn fram til barnehage
    • Helsesøster
    • Tiltak funksjonshemmede dersom tungt inne med tjenester
  • Barn i barnehage
    • Barnehage
  • Barn i grunnskole
    • Grunnskole
  • Barn med nedsatt funksjonsevne
    • Helse og omsorg dersom tungt inne med tjenester
  • Barn i videregående skole
    • Helse og omsorg dersom tungt inne med tjenester
  • Voksne
    • Helse og omsorg

Ansvarsgruppen skal:

  • Bestå av søker og/eller dennes representant samt representanter for tjenester som søkeren mottar. Det er den enkelte søkers behov som avgjør hvem som skal delta.
  • Ha færrest mulig faste medlemmer for å være mest hensiktsmessig.
  • Sikre brukermedvirkning ved utforming, gjennomføring og evaluering av tjenestetilbud.
  • Sikre tverrfaglig samarbeid, informasjonsflyt og koordinerte tjenester, herunder smidige overganger i Omsorgstrappa.
  • Sikre målrettet og helhetlig arbeid der alle har kjennskap til sitt og hverandres ansvarsområde.
  • Ha en viss kontinuitet slik at søker har kontakt med de samme fagpersoner over tid. Gruppen kan endre sammensetning når nye behov oppstår.
  • I fellesskap ha ansvar for å bidra i utarbeidelse av Individuell plan dersom aktuelt.
  • Løse alle saker på lavest mulig nivå.

Lovgrunnlag:

Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester § 7-1, 7-2 og 7-3.

Tips en venn Skriv ut